Oświadczenie* O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS
(wypełnia Wnioskodawca)

Oświadczam, iż .......................................................................................................... :
			                    (pełna nazwa Wnioskodawcy i kod PKD)  

**  1.  w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymałem/am pomoc de minimis w następującej wielkości:

Lp.	Organ udzielający pomocy	Podstawa prawna otrzymanej pomocy	Dzień udzielenia pomocy
(dzień-miesiąc-rok)	Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy	Forma pomocy	Wartość pomocy brutto	
						
w PLN	
w EUR	
....								

								
Razem
Pomoc
de minimis			

** 2. 	w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymałem/am pomocy de minimis.

 

………..............................................	.......................................	
Podpis Wnioskodawcy	      Data i miejscowość

 Dane kontaktowe:
             telefon .................................................................
  faks  .................................................................
  e-mail ...............................................................

*  wypełnić z uwzględnieniem wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanych w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych 

** zakreślić odpowiednie